Patiëntregistratie

Om u toegang te kunnen geven tot de beveiligde patientenomgeving en de online diensten op deze website, moeten wij uw identiteit eenmalig kunnen controleren.

Vul daartoe het onderstaande registratie formulier in. Dit hoeft u slechts eenmalig te doen. Na uw aanmelding worden uw gegevens door de praktijk gecontroleerd. Daarna ontvangt u per email goedkeuring danwel afkeuring van uw aanmelding. Hieronder wordt ook naar uw burgerservicenummer (BSN) gevraagd. Het BSN is een uniek persoonsnummer en heeft het sofi-nummer per 26 november 2007 vervangen. Net als uw sofinummer vroeger, vindt u uw BSN op uw paspoort, identiteitskaart en/of rijbewijs. Wij behandelen uw gegevens uiteraard strikt vertrouwelijk.

De velden met een sterretje (*) hieronder zijn verplichte velden.

Voorletters*
Voornaam*
Tussenvoegsel
Achternaam*
BSN nr*
Straat*
Huisnummer*
Postcode*
Plaats*
Telefoonnummer*
Geboortedatum*
Geslacht* Man Vrouw
Naam Zorgverzekeraar*
Verzekerdennummer*
E-mailadres*
Wachtwoord*
Herhaal wachtwoord*
Ja, ik ga akkoord met de privacyverklaring*

Verificatie*
Ter voorkoming van misbruik van dit formulier door kwaadwillende gebruikers dient u hieronder in het vakje een vinkje te zetten en eventueel de vraag die verschijnt te beantwoorden. Zonder deze stap is verzending van dit formulier niet mogelijk.

Contact gegevens

Huisarts A.J. van Verseveld
H.A Kooijkerplein 4-3
9713 GV Groningen
Tel: 050 - 313 36 11
Fax: 050 - 313 3496
 
Huisartsen mw. C. D. Bijholt en mw. H.Y. van der Weide
H.A. Kooijkerplein 4- 4
9713 GV Groningen
Tel: 050- 311 94 83
Fax: 050- 313 34 96